面试表｜松本齿科大学银座8丁目诊所 | 种植牙、牙齿矫正、口腔外科、牙髓治疗、牙周治疗

下载并发送医疗调查问卷

您可以在就诊前下载我们的病史表。
如果您提前填写表格，当天的接待会很顺利。

面试表

完成问卷后，请在就诊时将其提交给接待处，或使用下面的表格发送。

最多可发送 5MB 的文件。
（文件格式：jpg、jpeg、png、gif、pdf）

*如果您有紧急情况等紧急情况，请通过电话联系我们。
电话：03-6264-5528

提交表格

必需的传动方式
必需的姓名
必需的电子邮件地址
必需的电子邮件地址(再)
必需的附加文件	5MB以内（格式：jpg,jpeg,png,gif,pdf）
必需的信息（备注栏）

【关于获取个人信息的协议】

■获取个人信息时的同意条款

松本齿科大学银座8丁目诊所（以下简称“本诊所”）致力于妥善、安全地管理和使用委托给我们的个人信息，如下所示。

1. 使用目的
本院将收集的个人信息用于以下目的。
①为了提供医疗服务
(2)向家属说明病情
③ 医疗保险管理
④ 会计核算
⑤与其他医院、保险药房、诊所、助产中心、上门护理站、护理服务机构等的合作。
⑥向外部医生等寻求建议。
⑦用于院内医疗培训和案例研究

2. 由第三方提供
除以下情况外，本院不会向第三方提供个人资料。
① 法律规定时
② 需要保护他人的生命、身体、财产，且难以取得本人同意时。
③当患者神志不清或决策能力存疑时，需要在治疗过程中将患者病情告知家属或相关机构。
④为了公共卫生的改善或儿童的健康成长有必要，且难以获得本人同意时。
⑤ 需要与国家机构、地方政府及其承包商等合作执行法律事务，且获得本人同意可能影响事务执行时。

3. 披露要求
您有权要求披露、更正、删除或暂停使用您的个人信息。在程序中，我们会在确认您的身份后回复您，但如果是代理也是可以的。详情请咨询下方的“个人信息咨询窗口”。