問診票ダウンロード送信フォーム｜松本歯科大学銀座8丁目クリニック｜インプラント・矯正歯科・口腔外科・歯内治療・歯周治療

問診票のダウンロードと送信

当院の問診票を御来院前にダウンロードいただけます。
事前にご記入いただきますと、当日の受付がスムーズです。

問診票

問診票をご記入いただきましたら、
御来院時に受付にご提出いただくか、下記のフォームより送信ください。

5MB以内のファイルが送信可能です。
（ファイル形式：jpg、jpeg、png、gif、pdf）

※急患等お急ぎの場合は、お電話にてご連絡ください。TEL：03-6264-5528

送信フォーム

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必須ファイル添付	5MB以内(形式：jpg,jpeg,png,gif,pdf）
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【個人情報取得に関する同意事項】

■個人情報の取得に際しての同意事項

松本歯科大学銀座8丁目クリニック(以下「当院」)では、お預かりした個人情報について、以下のとおり適正かつ安全に管理・運用することに努めます。

１．利用目的
当院は、収集した個人情報について、以下の目的のために利用いたします。
①医療サービスの提供のため
②ご家族への病状説明のため
③医療保険事務のため
④会計・経理のため
⑤他院・保険薬局・診療所・助産所・訪問介護ステーション・介護サービス事業者などとの連携のため
⑥外部の医師などへの助言依頼のため
⑦院内での医療実習・症例研究のため

２．第三者提供
当院は、以下の場合を除いて、個人データを第三者へ提供することはしません。
①法令に基づく場合
②人の生命・身体・財産を保護するために必要で、本人から同意を得ることが難しい場合
③患者が意識不明または判断能力に疑いがあるという状態であり、治療時に家族や関係機関などへ病状を伝える必要がある場合
④公衆衛生の向上・児童の健全な育成のために必要で、本人から同意を得ることが難しい場合
⑤国の機関や地方公共団体、その委託者などによる法令事務の遂行にあたって協力する必要があり、かつ本人の同意を得ることで事務遂行に影響が生じる可能性がある場合

３．開示請求
貴殿の個人情報について、ご本人には、開示・訂正・削除・利用停止を請求する権利があります。手続きにあたっては、ご本人確認のうえ対応させていただきますが、代理人の場合も可能です。詳細については、以下「個人情報相談窓口」へご連絡ください。